Dotaznik :: Ladislav Suchanek - Personal trainer

Jméno a příjmení

Datum narození

Výška (cm)

Váha (kg)

Pokud můžes, vlož své foto postavy. Není povinné.

Vybrat soubor

Počet dětí

Důvod objednání jídelníčku

Zhubnout

Ukázat směr ke zdravému stravování

Jíné

Pravidelné pohybové aktivity

Jiná pohybová aktivita

Onemocnění, operace, alergie, intolerance

Onemocnění v rodině

Obezita

Cukrovka

Infarkt

Zvýšený cholesterol

Rakovina

Nemoc příjmu potravy

V dospívání byl problém s obezitou?

Kdy byl největší nárust váhy?

Snídaně

Svačina

Oběd

Večeře

Pitný režim

Sladké minerálky, džusy, cola, atd...

Voda, neslazené čaje

Piji minimálně, nemám žízeň

Oblíbený alkohol

Pivo

Víno

Tvrdý alkohol

Abstinent, piji minimálně

Ujíždím na

Sladkém

Slaném

Ničem

Večer musím něco zobat

Ano

Ne

Káva

Sladím

Nesladím

Nepiji

Další možnost

Kolik kávy pijete/jakou/kdy během dne?

Moje oblíbené jídlo - 1x varianta pro snídani, oběd a večeři

Potraviny, které nemám rád/a

Spíte dobře?

Ano

Často se budím

Nemůžu usnout

Jsem brzy vzhůru

Jsi často ve stresu?

Ano

Ne

Pouze občas

Důvod stresu?

Zaměstání, jaká je tvoje profese, náročnost

Pokud máte směnný provoz - v kolik vstáváte/chodíte spát? Pro denní a noční směny.

Výsledky předešlých hubnutí?

Cvičíš? Pokud ano, napiš mi jak/kde/v kolik

Cokoliv co by si mi chtěl/a napsat napiš sem

Telefonní číslo

E-mail

Souhlasím se zpracováním osobních údajů

DOTAZNÍK

Jídelníček na míru

Čím přesněji a pravdivěji vyplníte následující dotazník, tím přesnější a účinější jídelní plán Vám budu moci sestavit.